知床　三佐ヱ門本舗　FAX注文書

※当分のあいだ、FAX・お手紙・電話でのご注文は粕漬・山漬・ひと汐鮭・バジル鮭に限らせていただきます。

手紙・ＦＡＸ兼用　　〔プリントアウトしてお使い下さい　：　＜ファイル＞-＜印刷＞〕
知床三佐ヱ門本舗　ご注文承り書　　　FAX 0153-88-2529

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商品品名単価数量金額のし

　　　　１：不要
２：お中元
３：お歳暮
４：その他
(　　　　　　　　　　)

　　　　

　　　　

　　　　

【ご希望のお支払方法】　　1：　代金引換便(ご本人様宛てのみ）　　　2：　郵便振替　　　3：　コンビニ振込　 4：クレジット（以下へご記入）

カード種別【　・VISA　・マスター　・JCB　・ダイナース】　　　カード名義【ローマ字で：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

カード番号【　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　- 　　　　　　　　　】　　　　カード有効期限【表示のとおりに：　　　　　/　　　　　】

送料は上記に別途加算されます。

※商品の特性上（なまものにつき）お届け先のお電話番号は、必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。

086-1843 北海道目梨郡羅臼町春日６０
知床三佐ヱ門本舗 　有限会社くわはら商店
E-mailinfo@siretoko.com
フリーダイヤル 0120-4015-99
FAX 0153-88-2529

商品	品名	単価	数量	金額	のし
					１：不要２：お中元３：お歳暮４：その他 (　　　　　　　　　　)



【ご希望のお支払方法】　　1：　代金引換便(ご本人様宛てのみ）　　　2：　郵便振替　　　3：　コンビニ振込　 4：クレジット（以下へご記入）カード種別【　・VISA　・マスター　・JCB　・ダイナース】　　　カード名義【ローマ字で：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】カード番号【　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　- 　　　　　　　　　】　　　　カード有効期限【表示のとおりに：　　　　　/　　　　　】
送料は上記に別途加算されます。