FAX注文書　北海道産地直送贈答ギフト販売の知床三佐ヱ門本舗

※FAX・お手紙でのご注文は現時点で在庫のある商品に限らせていただきます。

手紙・ＦＡＸ兼用　　〔プリントしてお使い下さい〕

知床三佐ヱ門本舗　ご注文承り書　　　FAX 0153-88-2529

ご依頼主
	ご住所	〒　　　　　-
	ご住所	〒　　　　　-
	電話番号	-　　　　　　　- 　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　-　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　□このFAXに受付返信が欲しい
	(ふりがな) お名前	様
	日中ご連絡先電話番号	携帯など、すぐに連絡できるものでお願いします
	e-mail アドレス（あれば）	＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□このアドレスに受付返信が欲しい（FAXかどちらかのみ）

商品	品名	単価	数量	金額	のし
					１：不要２：お中元３：お歳暮４：その他 (　　　　　　　　　　)



【ご希望のお支払方法】　　1：　後払い（コンビニ・郵便局）　2：　クレジット（以下へ）　　カード種別【　・VISA　・マスター　・JCB　・ダイナース】　　　カード名義【ローマ字で：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】　　カード番号【　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　- 　　　　　　　　　】　　　　有効期限【表示のとおりに：　　　　　/　　　　　】　　　セキュリティコード（裏面3桁・AMEX表面4桁）　【　　　　　　】
送料別途（参考：北海道680・東北関東1080・中部上越1280・関西中国1480円・九州1680・沖縄2980）※クール料金別途260円。ヤマト便指定は300円増。

備考	※ 商品の振り分けなどもこちらへご記入ください：（記載例：山田太郎様へは鮭粕漬、横山一郎様へはイカ粕漬を）

※商品の特性上（なまものにつき）お届け先のお電話番号は、必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。

086-1843 北海道目梨郡羅臼町春日６０　 知床三佐ヱ門本舗 　
有限会社くわはら商店　　　　　　 E-mail　info@siretoko.com 　
FAX 0153-88-2529　　TEL 0120-4015-99　（お問い合わせのみ）